新型コロナワクチン接種の申込み

新型コロナワクチンの申込みを受け付けています。
接種を希望される方は、必ずお名前、ご住所、電話番号、折り返し電話の都合のよい時間を入力ください。
接種日時を確定するため、申し込みされた方に折り返しの電話をします。
混雑時は、時間を要する場合がありますので、あらかじめご了承ください。 

【入力時の注意事項】

  • 」印の項目は必ず入力しなければなりません。
  • 全角」「半角」は入力項目の指定により入力をお願いします。
    その際、日本語入力の自動切替えは行われませんのでご注意願います。
  • すべての項目の入力が終わりましたら、「送信」ボタンをクリックしてください。
    その際、入力項目をすべて取り消したい場合は、「クリア」ボタンを押してください。
  • 送信」ボタンを押して登録が完了しましたら登録完了画面に切り替わります。
氏名 【全角 例:○○ 太郎】
住所 【全角 例:大樹町△△△】
電話番号 【半角 例:XX-XXXX-XXXX】
折り返し電話の都合が良い時間