別記様式(第4条関係)
大樹町地場産品研究センター使用承認申請書

平成　　年　　月　　日　　

　　大樹町長　伏　見　悦　夫　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　印

　　次のとおり大樹町地場産品研究センターを使用したいので申し込みます。
使用責任者	住所	　	電話		
	氏名	　	職業	　	
使用団体等名	　	
使用の目的	　	
使用の日時	　自　　　　月　　　日　　　　時　　　　分から
　至　　　　月　　　日　　　　時　　　　分まで	(　　　　時間)	
参集人員	町内（　　　　）名　　町外（　　　　）名　	
使用消耗品	品名	数量	備考	品名	数量	備考	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
使用料	　＊　５００円　×　（　　　　）名　＝　　　　　　　　　円