別紙様式

介護保険料減免事由消滅届出書
年　　月　　日　　
　　大樹町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり　　　　年度介護保険料の減免の事由が消滅しましたので届出します。

被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者住所	　	
被保険者氏名	　	
主たる生計維持者氏名	　	
減免事由消滅年月日	年　　　　月　　　　日	
減免消滅事由(具体的に記入してください)