犬の死亡届

令和　年 　月　日　
　大樹町長　黒　川　豊　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　狂犬病予防法第4条第4項の規定により、次のとおり犬が死亡したことを届け出ます。	
　	1	犬の登録状況	登録年度	　年度	登録番号							　	
	2	犬の所有者	住所又は主たる事務所の所在地			
			氏名又は名称			
	3	死亡年月日			
	4	備考	犬名：
鑑札・注射済票
		
注　死亡した犬の鑑札及び狂犬病予防注射済票を添付してください。ただし、理由があって添付できないときは、4の備考欄にその理由を記載してください。