様式第３号（第９条関係）
法　人　等　役　員　名　簿
事業者名		
所　在　地		
役　職　名	氏　　　名	生　年　月　日	性　　　別	

				

				

				
				
上記記載内容に相違ありません。
年　　月　　日
大樹町長
所在地
申請者　事業者名
代表者氏名　　　　　　　　㊞
※提出日現在の状況を記入してください。
※法人にあっては、法人の登記簿謄本に記載されている役員（取締役・監査役）、法人以外の団体に
あっては、法人の役員と同様に責任を有する代表者及び理事等が対象となります。