別記３号様式（第４条関係）
工事実績証明書

大樹町長　　　　　様

申請者
住　所
商号又は名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

次の工事を履行したことを証明願います。	
	事業年度	工事名	工事概要	施工場所	契　約金　額	工 期	契　約年月日	完　成年月日	履行状況		

上記工事を履行したことを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

発注者（証明者）　　　　　　　　㊞　
	
注１　この様式は、類似工事施工実績を証明するために使用すること。
２　この様式は、申請者が共同企業体の場合は、構成員ごとに作成すること。
３　「契約金額」欄は、受注実績が共同企業体の構成員としてのものである場合は、当該共同企業体としての請負金額のほか構成員としての出資割合を記載すること。
（用紙寸法　日本工業規格Ａ４）