年　　月　　日　
使用許可申請書
　大樹町教育委員会　様
　次のとおり使用したいので申請します。	
申請者	住所	　	
	団体名	　	
	代表者名	印　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
	連絡先の責任者名	電話番号　自宅：　　　　　　　　　　
職場先：　　　　　　　　　　	
使用目的	　	
使用内容	　	

催事等

時間

	区分	準備	開場	開演	終演	参加予定	入場料	
	第回

第回
	　	　	　	　	

人	1　無料
2　有料
3　最高入場料
円	
使用内訳	使用料	
年月日	曜日	時間	使用室名	基本料	割	割増	割	減免	合計	
　	　	～
～
～	　	　	　	　	　	　	　	
年月日	曜日	時間	使用備品名	　	　	　	　	　	　	
　

	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	
特記	　
	
事務処理	年月日	番号	金額	
交付番号	号	調　定	　	　	　	
受付年月日	年　　　月　　　日	納　入	　	　	　	
許可番号	号	当初受付番号	　	　	　	
許可年月日	年　　　月　　　日	利用区分	
担当者	　		
備考	　		

　使用内訳明細
年月日	曜日	時間	使用室名	基本料	割	割増	割	減免	合計	
　	　	～
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年月日	曜日	使用備品名	　	　	　	　	　	　	　	
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合計