別記様式第１―１号（第５条関係）

大樹町戸建て住宅耐震診断及び耐震改修支援事業補助金交付申請書

　　　年　　月　　日
大樹町長　　　　　　　様

申請者　〒
住　所
　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

大樹町戸建て住宅耐震診断及び耐震改修支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
補助の種類	耐震診断補助・耐震改修補助	
交付申請額	　　　　　　　　円	対象経費	　　　　　　　　　　　　　円	
所在地	大樹町	
建築年月日	年   月   日	用　途	□専用住宅　□併用住宅	
構　造	□在来木造工法　□その他（　              ）	
規　模	延べ床面積　　　　　㎡（うち住宅部分の面積　　　　　　㎡）
地上　　階／地下　　階建	
耐震診断技術者名	建築士事務所名
（　　　）建築士事務所　　　（　　）知事登録第　　　　号
住所
技術者名簿登録耐震診断員氏名（ID）
資格　　　　　（　　　　）登録第　　　　号	
耐震改修工事施工者	施工者名
住所
建設業の許可　　　　　第　　　　　　　　号
技術者名簿登録者氏名（ID）	
添付書類	耐震診断補助の場合にあっては(1)から(4)までの書類を、耐震改修補助の場合にあっては(1)から(3)及び(5)から(8)までの書類を添付すること。
(1)建築時期が確認できる書類
(2)所有者が確認できる書類
(3)所有者の町税等完納証明書
(4)耐震診断に係る見積書の写し
(5)耐震診断報告書
(6)案内図、配置図、平面図等
(7)耐震改修計画書（別記様式第2号）
(8)耐震改修工事に係る工事費見積書
注）添付書類の内容については要綱第5条を確認下さい。