別記様式第１－１号（第４条関係）
大樹でかなえるマイホーム支援補助金交付申請書

　　年　　月　　日

大樹町長　　　　　　　様

申請者　〒
住　所
　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

大樹でかなえるマイホーム支援補助金交付条例第６条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。なお、個人情報に関しては、当補助事業に係る目的のみに使用することを承諾します。
補助基準	申請者の区分	□町内在住者　　□移住者	
	住宅取得の区分	□新築住宅　　　□建売住宅　　　□中古住宅	
加算基準	町内建設業者による建設	□該当　　　　　□非該当	
	再生可能エネルギーの導入	太陽光発電システム以外の設置　　□有　□無
システム内容　　　　　　　　　　　　　　
太陽光発電システムを設置　　　　□有　□無
定置型蓄電池の設置　　　　　　　□有　□無	
	子育て世代が同居※
（中学校終了前の児童）	□　　　人
　１人目（氏名：　　　　）４人目（氏名：　　　　）
２人目（氏名：　　　　）５人目（氏名：　　　　）
３人目（氏名：　　　　）
□非該当	
	※完了実績報告時までに、住民登録が可能と見込まれる児童がいる場合は、補助金の交付申請に、その旨を記載すること。	
	認定住宅の区分	□長期優良住宅　　　　□低炭素認定住宅
□省エネ認定住宅　　　□北方型住宅2020※	
	※北方型住宅2020と同等以上の性能を有するもの	
	高効率機器の設置	□エコジョーズ　　　　□エコフィール
□エコキュート　　　　□エネファーム	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　万円　　　	
補助事業完了予定
年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
住宅等の住所	広尾郡大樹町	
住宅の規模等

	構造　□木造　□鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造　□鉄骨造　□その他（　　　　）
用途　□専用住宅　□併用住宅
規模　延べ床面積（　　　　）㎡　うち住宅部分面積（　　）㎡
　　　地上（　　）階／地下（　　）階建	
町内建設業者名又は
購入の相手方名	会社名
氏名
住所
電話	
関係書類	(１)　住民票謄本（原本）
(２)　申請者の町税等完納証明書（町内に住所を有する者にあっては、町税・使用料等納入状況調査承諾書（別記様式第１－２号）によることができる。）
(３)　案内図、配置図、各階平面図、立面図等
(４)　建築確認済証又は建築工事届の写し
(５)　住宅等に係る工事請負契約書又は売買契約書の写し
(６)　10年以上居住する旨の確約書（別紙様式第１－３号）
(７)　その他町長が必要と認める書類	
備　考