別記様式第２号（第５条関係）

耐　震　改　修　計　画　書
申請者氏名		
耐震改修工事施工者	会社名
住　所
担当者氏名
担当者連絡先	
耐震改修計画書作成者
（耐震診断技術者）		
上部構造評点のうち
最小の値	改修前		改修後		
耐震改修計画の内容	壁の強さに関す
る措置		
	耐力要素の配置
に関する措置		
	劣化度
に関する措置		
	その他の措置		
改修工事費用（予定）
（単位：千円）	総額Ａ＋Ｂ	補助対象工事：Ａ	補助対象外工事：Ｂ	
	千円	千円	千円