別記様式第７号（第８条関係）

大樹町戸建て住宅耐震診断及び耐震改修支援事業完了実績報告書

　　年　　月　　日

大樹町長　　　　　　　様

申請者　〒
住　所
　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

大樹町戸建て住宅耐震診断及び耐震改修支援事業補助金交付要綱第８条第１項の規定により、関係書類を添えて次のとおり報告します。

指令年月日及び指令番号	　 年 　月 　日付　樹建水第　　　　　号	
補助金等の名称	　年度
大樹町戸建て住宅（耐震診断・耐震改修）支援事業補助金	
補助金の額	金　　　　　　　　　　　　　　円	
耐震改修工事の概要	耐震改修住宅の
所在地		
	診断時の
上部構造評点		
	改修後の
上部構造評点		
添付書類	耐震診断	(1)耐震診断報告書
(2)耐震診断に要した費用の支払いを証する領収書の写し	
	耐震改修	(1)改修工事後の耐震診断報告書
(2)竣工図（改修内容が記載されたもの）
(3)写真（改修工事の内容が確認できるもの）
(4)改修工事に要した費用の支払いを証する領収書の写し	
口座振込先金融機関名称等	金融機関名称		
	口座番号	普通
当座	
	口座名義