別記様式第６号（第８条関係）

大樹でかなえるマイホーム支援補助金交付完了実績報告書

平成　　年　　月　　日

大樹町長　　　　　　　様

補助対象者　〒
住　所
　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

平成　年　月　日付け樹建水第　　号により交付決定通知（変更承認通知）を受けた大樹でかなえるマイホーム支援補助金交付について大樹でかなえるマイホーム支援補助金交付条例第10条の規定により関係書類を添えて次のとおり報告します。

補助事業完了年月日	平成　　年　　月　　日	
交付決定額
（変更交付決定額）	金　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
関係書類	(１)　住民票謄本（原本）
（当該住宅の所在地に居住していることを証すること）
(２)　土地及び建物の登記事項証明書（全部事項証明）（原本）
(３)　建築基準法第７条第５項の規定による検査済書の写し
(４)　指定口座通帳の写し
(５)　その他町長が必要と認める書類	
補助金受取の指定口座	金融機関名：
口座種別：
口座番号：
口座名義人名：
口座カナ名義人名：