別記様式第５（第７条関係）

大樹町戸建て住宅耐震診断及び耐震改修支援事業変更申請書

　　年　　月　　日

大樹町長　　　　　　　様
申請者　〒
住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

　年　月　日付樹建水第　　号により大樹町戸建て住宅耐震診断及び耐震改修支援事業補助金の交付決定通知を受けていますが、次の事項に変更が生じましたので、関係書類を添付のうえ提出いたします。

１．工事費に関する事項

変更前工事費	変更後工事費	変更年月日	理由または概要	
				
関係書類：変更工事費見積書	

２．耐震改修計画に関する事項

理　由　ま　た　は　概　要	変更年月日	
		
関係書類：変更平面図等、変更改修計画書、変更工事費見積書