別記様式第４号（第７条関係）

大樹町戸建て住宅耐震診断及び耐震改修支援事業変更・中止届

　　年　　月　　日
大樹町長　　　　　　　様
申請者　〒
住　所
　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

　年　月　日付樹建水第　　号により大樹町戸建て住宅耐震診断及び耐震改修支援事業補助金の交付決定通知を受けていますが、次の事項に変更が生じましたので、第７条第１項の規定により届けます。

１．耐震診断技術者に関する事項

変 更 事 項	変　更　前	変　更　後	変更年月日	理  由	
所属建築
事務所名					
住　所					
耐震診断
技術者氏名					
資　格
登録番号					

２．耐震改修工事施工者に関する事項

変更事項	変　更　前	変　更　後	変更年月日	理由	
施工者名					
住　所					
建設業の
許可					
耐震改修
技術者氏名					

３．耐震診断・耐震改修工事の中止

中止年月日	理　由	
・　・