別記様式第１－２号（第５条関係）

町税・使用料等納入状況調査承諾書

　　年　　月　　日　

　大樹町長　　　　　　　様

申請者　〒
住　所
　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
　　　　　　　　　　

　大樹町戸建て住宅耐震診断及び耐震改修支援事業補助金の交付を申請するにあたり、町税及び使用料の納入状況の調査をすることを承諾いたします。