別記様式第１－２号（第４条関係）

町税・使用料等納入状況調査承諾書

平成　　年　　月　　日

大樹町長　　　　　　　様

申請者　〒
住　所
　　　　　　　　　　　　　
電話番号

共有名義者　〒
住　所
　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

大樹でかなえるマイホーム支援補助金の交付を申請するにあたり、町税及び使用料の納入状況の調査をすることを承諾いたします。