申請書・請求書等のダウンロード

大樹町介護保険条例施行規則 →参照

A01 介護保険資格取得・異動・喪失届 (48KB)

A02 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 (41KB)

A03 介護保険被保険者適用除外者終了届 (39KB)

A04 介護保険被保険者証交付申請書 (32KB)

A05 介護保険被保険者証等再交付申請書 (33KB)

A06 介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書 (43KB)

A12 介護保険要介護・要支援状態区分変更申請書 (51KB)

A15 介護保険サービスの種類指定変更申請書 (43KB)

A18 介護保険居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 (37KB)

A19 介護保険利用者負担額減額・免除申請書 (35KB)

A21 介護保険利用者負担額減額・免除申請書(旧措置入所者) (35KB)

A23 介護保険負担限度額認定申請書 (37KB) 資料 (381KB)

A25 介護保険特定負担限度額認定申請書(旧措置入所者) (36KB)

A27 介護保険特例居宅介護サービス費・サービス計画費支給申請書 (40KB)

A29 介護保険居宅介護福祉用具購入費支給申請書 (39KB)

A30 介護保険居宅住宅改修費支給申請書 (39KB)

A31 介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 (46KB)

A31-2 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (110KB)

A32 介護保険特定入所者介護サービス費差額支給申請書 (43KB)

A40 介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書 (33KB)

A47 介護保険給付額減額免除申請書 (32KB)

A49 介護保険料減免・徴収猶予申請書 (35KB)

A53 介護保険料に関する申告書 (29KB)

 

大樹町介護保険料減免要綱 →参照

B00 別紙様式 (57KB)

 

社会福祉法人等による生計困難者等に対する介護保険サービスに係る利用者負担額軽減制度事業実施要綱 →参照

C01 社会福祉法人等利用者負担計軽減対象確認申請書 (60KB)

C04 社会福祉法人等による利用者負担軽減額請求書 (27KB)

 

介護サービス利用者負担軽減事業実施要綱(町単独) →参照

D01 介護サービス利用者負担額軽減対象確認申請書 (46KB)

D04 介護サービス利用者負担額軽減額請求書 (54KB)

D05 介護サービス利用者負担額軽減額支給申請書 (42KB)

 

大樹町介護保険居宅介護住宅改修費等及び福祉用具購入費等の受領委任払いに関する要綱 →参照

E01 介護保険居宅介護住宅改修費等・福祉用具購入費等受領委任払届出書 (34KB)

E02 介護保険居宅介護住宅改修費等受領委任払支給申請書 (38KB)

E03 介護保険居宅介護福祉用具購入費等受領委任払支給申請書 (39KB)

その他

Z01 要介護認定等情報提供申請書 (39KB)


 

 





問い合わせ先

問い合わせ先 大樹町高齢者保健福祉推進センター「らいふ」保健福祉課介護保険係
住所 北海道広尾郡大樹町暁町8番地1
電話 01558-6-2500
FAX 01558-6-5121
メール kaigohoken-kakari@town.taiki.hokkaido.jp

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